Salvo Reina
sottotitolo : Come conformare il Centro di Procreazione medicalmente Assistita
L’attività di procreazione assistita pur non essendo in nessun senso un trapianto (Il trapianto è “un intervento chirurgico che prevede la sostituzione di una componente di un organismo vivente, in quanto malfunzionante, con l’omologa, funzionante, espiantata da altro organismo”) presenta alcuni problemi in comune con il mondo dei trapianti di cellule e tessuti: rischio di mix up (scambio di gameti o embrioni) contaminazione di e tra campioni e quindi potenzialmente tra pazienti contaminazione degli operatori da parte di campioni infetti danneggiamento di campioni (gameti ed embrioni) per inappropriate condizioni ambientali (aria, ph, temperatura, umidità, tossicità etc) vedremo oltre più in dettaglio quali potrebbero essere questi eventi, ma la loro semplice possibilità teorica di accadimento ha portato tutta la nostra attività sotto il controllo della direttiva.
In realtà quanto previsto dalla direttiva non è lontano dal nostro modo di lavorare odierno. Semplicemente molti passaggi vengono codificati ma soprattutto se ne richiede la dimostrabilità e la tracciabilità. La recente edizione delle Good Laboratory Practices dell’ESHRE, che dovrebbe essere il riferimento per chiunque pratichi PMA, è già stata integrata con le richieste della direttiva e sul tempo medio lungo è probabile che non troveremo così bizzarre le modalità operative che oggi ci lasciano perplessi.
Non pretendendo di sostituirci alla lettura della norma, cerchiamo di individuare i punti “chiave” per gli operatori dei centri: Prevenzione delle infezioni tra partners Il primo fine della direttiva nel campo PMA è impedire la trasmissione di malattie attraverso le tecniche. L’annesso III del d.lgs.10/2010 prevede l’obbligo di eseguire esami sierologici entro i 90 giorni precedenti la “donazione”dei gameti ed il documento dell’osservatorio chiarisce poi che questi esami hanno validità di 6 mesi.
E’ escluso dall’obbligo l’utilizzo di seme non lavorato nè conservato, che oggi nessuno certamente pratica, mentre è possibile escludere i casi di inseminazione intrauterina omologa con seme “non destinato alla conservazione, a condizione che il centro PMA possa dimostrare che il rischio di contaminazione incrociata e di esposizione del personale sia stato scongiurato tramite il ricorso a procedure convalidate”. Visto quanto è complicato convalidare tali procedure, ci sembra più pratico eseguire comunque gli esami, anche ai fini di una tutela medico legale. Gli esami da eseguire sono Anti-HIV-1,2, HBsAg, Anti-HBc, HCV Ab, oltre agli anticorpi anti HTLV-I (per donatori che vivono in aree ad alta incidenza o ne sono originari o i cui partner sessuali provengono da tali aree, ovvero qualora i genitori del donatore siano originari di tali aree). In determinate circostanze, possono risultare necessari ulteriori esami(es CMV).
I risultati positivi non impediscono necessariamente la donazione del partner, occorrerà però predisporre un sistema di conservazione separata dei gameti ed embrioni. Non siamo quindi molto lontani da quanto richiesto dalle linee guida della legge 40.
Sistema Gestione qualità E’ un capitolo fondamentale e viene trattato a parte nel successivo articolo di questa monografia. Requisiti strutturali e Qualità dell’aria Il laboratorio dovrebbe essere in grado di garantire che le fasi di lavorazione avvengano in aria grado A ,secondo la classificazione delle Good Manufacturing Practice, con sottofondo di aria grado D. Nella nostra pratica lavorare sotto cappa non è sempre possibile, ma la direttiva prevede eccezioni quando:
a) si applichi un procedimento convalidato di inattivazione microbica o di sterilizzazione finale, oppure
b) sia dimostrato che il contatto con un ambiente di grado A ha effetti nocivi sulle proprietà richieste per i tessuti o cellule di cui si tratta; oppure
c) sia dimostrato che le modalità e il percorso di applicazione di tessuti o cellule al ricevente comportano un rischio di trasmettere al ricevente infezioni batteriche o fungine, notevolmente inferiore rispetto al trapianto di cellule e tessuti; oppure
d) non sia tecnicamente possibile eseguire il procedimento richiesto in un ambiente di grado A (ad esempio perché nella zona di lavorazione occorrono attrezzature specifiche non del tutto compatibili con il grado A).
Sotto le condizioni appena enunciate, alcune tipicamente applicabili alla PMA, il laboratorio dovrà comunque validare le proprie procedure. E’ evidente che il sottofondo grado D dovrà comunque essere garantito. Anche in questo caso i requisiti comuni del gruppo tecnico interregionale del 12/07/2004 già prevedevano condizioni ambientali controllate sovrapponibili a quelle della direttiva. Tracciabilità e codifica A ciascuna campione di gameti deve corrispondere un numero identificativo unico (ID number).
Tutti i gameti ed embrioni e tutte le attrezzature e i materiali che possono interessare la qualità e la sicurezza devono essere tracciabili in ogni fase del processo. I dati di tracciabilità devono essere conservati per 30 anni. Tutte le registrazioni di laboratorio, dati grezzi compresi, critiche per la sicurezza e la qualità dei tessuti e cellule devono essere conservate, per garantirne l’accessibilità, per almeno 10 anni dopo la data di scadenza, l’uso clinico o lo smaltimento La Commissione sta ancora lavorando sui requisiti per un unico sistema di codifica UE. Nel frattempo ai centri è chiesto di avere una loro codifica propria. Questo basta per essere in linea con la legge. Notifica di eventi e reazioni avverse La definizione dei singoli eventi e delle singole reazioni non è ancora uniforme per tutti i paesi. Riportiamo quindi la definizione generale riportata nella direttiva: Evento avverso grave: qualunque evento negativo collegato con l’approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, lo stoccaggio e la distribuzione di cellule o tessuti che possa provocare la trasmissione di patologie, la morte o condizioni di pericolo di vita, di invalidità o incapacità dei pazienti, o ne possa produrre o prolungare l’ospedalizzazione o lo stato di malattia.
Reazione avversa grave: è una risposta non voluta nel paziente, compresa una malattia trasmissibile, connessa con l’approvvigionamento o l’applicazione di cellule o tessuti che provochi la morte, metta in pericolo di vita, provochi invalidità o incapacità dell’interessato, o ne produca o prolunghi l’ospedalizzazione o lo stato di malattia.
Cerchiamo di immaginare una possibile lista di avversità, alcune delle quali sono realmente,anche se raramente , accadute, mentre altre sono soltanto possibili in teoria. Gli eventi avversi della nostra attività si potrebbero suddividere in eventi legati alla crioconservazione e indipendenti da questa; nella prima categoria potrebbero rientrare: incidenti al personale dovuti alla manipolazione dell’azoto, danni a gameti ed embrioni per tecniche di manipolazione inappropriate o disfunzioni delle apparecchiature, danni al materiale crioconservato durante l’audit clinico annuale dei criocontenitori, perdita di materiali nelle tank, o loro inutizzabilità a causa della perdita o illeggibilità delle etichette o mancanza di registrazione dei dati ed infine contaminazioni tra campioni per fallimmento delle misure di contenimento dei materiali infetti.
Nel secondo gruppo si annoverano: perdite di gameti o embrioni per disfunzioni delle apparecchiature (es incubatori), contaminazione batterica, distribuzione di materiali infetti o contaminati, anche se non utilizzati ed infine l’evento più eclatante, cioè la nascita di un bambino geneticamente non correlato ad uno o entrambi i genitori a causa di uno scambio di gameti o embrioni (mix up). Le reazioni avverse potrebbero essere: la trasmissione di malattie virali o batteriche da gameti ed embrioni, la nascita di un bimbo affetto da una patologia genetica dopo una inseminazione eterologa con un donatore non sufficientemente studiato, o dopo una diagnosi preimpianto che aveva escluso la patologia. In ultimo, con il ritrapianto di parti di ovaio crioconservate per preservare la fertilità prima di terapie antineoplastiche, la recidiva neoplastica da cellule tumorali presenti nell’ovaio rappresenterebbe una reazione avversa grave.
Allo stato attuale la legge prevede che eventi e reazioni avverse vengano comunicati al Centro Nazionale Trapianti, all’Istituto superiore di Sanità ed all’autorità regionale. responsabilità e personale Il responsabile del centro deve necessariamente essere un medico specialista in Ginecologia . Il suo ruolo consiste nell’assicurare che tutte le attività che vanno dall’approvvigionamento alla distribuzione di gameti, zigoti ed embrioni vengano eseguiti nel rispetto della legislazione vigente, inoltre è garante della validazione dei gameti, zigoti ed embrioni e dell’avviamento delle procedure in caso di reazioni ed eventi avversi gravi.
Il personale deve essere qualificato, il ruolo di ognuno deve essere definito e la preparazione scientifica deve essere aggiornata e verificata . organizzazione della attività La legge definisce inoltre gli aspetti riguardanti la identificazione, validazione, ispezione delle attrezzature, le caratteristiche ed il controllo dei materiali d’uso (che devono essere marcati CE) nonchè le modalità di prelievo, lavorazione, stoccaggio, criopreservazione, controllo dei materiali biologici in stoccaggio e rilascio ed effettuazione delle registrazioni
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